Finanse publiczne

Strona główna » Grudzień 2019 » Kadry i płace » Ustalanie uprawnień do zasiłku chorobowego

Brosz o finansach

Marzec 2020

Polecamy

Książki

Publikacje wydawane w ramach Biblioteki Finanse Publiczne oraz Biblioteki Administracja Publiczna to profesjonalne i praktyczne opracowania podejmujące zagadnienia z zakresu szeroko rozumianej administracji publicznej. więcej »

 
Tomasz Głębocki

Ustalanie uprawnień do zasiłku chorobowego

Płatnik składek, który zgłasza do ubezpieczeń powyżej 20 ubezpieczonych, musi – we właściwym terminie i wysokości – obliczyć i wypłacić zasiłek chorobowy osobie uprawnionej. Problematyczne może okazać się prawidłowe określenie okresu zasiłkowego w przypadku okresów choroby powtarzających się w pewnych odstępach czasu, a także rozstrzyganie sytuacji spornych.

W systemie ubezpieczeń społecznych prawo do poszczególnych świadczeń jest związane z warunkiem wystąpienia określonego ryzyka. Dla płatników składek szczególne znaczenie ma ryzyko związane z absencją chorobową ubezpieczonych. Z jednej strony pracodawca (lub zleceniodawca) nie może bowiem czasowo korzystać z pracy takich osób, z drugiej zaś – podmiot zgłaszający do ubezpieczeń powyżej 20 ubezpieczonych musi obliczyć i wypłacić zasiłek osobie uprawnionej we właściwym terminie i wysokości oraz dokonać rozliczeń świadczeń chorobowych w dokumentacji ubezpieczeniowej składanej do ZUS-u.

Zasiłek chorobowy – konstrukcja

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. W art. 6 ust. 2 tej ustawy postanowiono dodatkowo, że na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

2) z powodu przebywania w:

– stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego;

– szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;

3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

  • Okres karencji

Ubezpieczony, zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy zasiłkowej, nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu (np. pracownik);

2) po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie (np. zleceniobiorca).

Odnosząc się do przywołanego przepisu, Sąd Najwyższy (dalej: SN) trafnie wskazał w wyroku z 29 października 2002 r. (III UZP 8/02), że:

W systemie ubezpieczenia społecznego (...) prawo do świadczeń z tytułu choroby uzależnione jest od przebycia w ubezpieczeniu określonego czasu. Czas ten, nazywany „okresem wyczekiwania (karencji)”, uzależnia nabycie prawa do zasiłku od pozostawania przez wymagany czas w ubezpieczeniu chorobowym.

Do okresu wyczekiwania wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Wyjątki od zasady oczekiwania na nabycie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego zostały przewidziane w art. 4 ust. 3 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z jego brzmieniem od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

1) absolwentom szkół lub uczelni bądź osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, jeśli zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej;

2) jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;

3) ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;

4) posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji;

5) funkcjonariuszom Służby Celnej, którzy przyjęli propozycję pracy na podstawie art. 165 ust. 7 i art. 167 ust. 2 ustawy Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowej Administracji Skarbowej i stali się pracownikami w jednostkach organizacyjnych Krajowej Administracji Skarbowej.

  • Zasiłek po ustaniu ubezpieczenia

Zasiłek chorobowy może również przysługiwać po ustaniu tytułu do ubezpieczeń. Wskazuje na to art. 7 ustawy zasiłkowej stanowiący, że zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:

1) w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;

2) w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Ustalenie okresu zasiłkowego

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres nie dłuższy niż 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Okres ten nazywany jest okresem zasiłkowym.

[...]

Autor jest radcą prawnym zatrudnionym w państwowej jednostce organizacyjnej. Specjalizuje się w prawie ubezpieczeń społecznych i prawie pracy.

Pełna treść artykułu jest dostępna w papierowym wydaniu pisma.
Zapraszamy do składania zamówień na prenumeratę i numery archiwalne.